Meldingsformulier calamiteit of geweldsincident Wmo Er heeft in uw organisatie een calamiteit of geweldsincident plaatsgevonden Een (of meer) cliënten die van uw organisatie ondersteuning in het kader van de Wmo 2015 ontvangt, heeft daarbij (fysiek of emotioneel) letsel opgelopen, of erger. Met dit formulier kunt u dit melden bij het Toezicht Wmo. Waar in dit meldformulier ‘calamiteit’ staat kan ook ‘geweldsincident’ gelezen worden. Informatie die niet direct in een van de velden past, maar die volgens u wel relevant is, kunt u beschrijven bij ‘overige informatie’ of meesturen. De informatie die u verstrekt wordt vertrouwelijk behandeld. U ontvangt van ons binnen 3 werkdagen een ontvangstbevestiging. Toezicht Wmo zal vervolgens uw melding bekijken en binnen 3 werkdagen hierover terugkoppelen. Indien Toezicht Wmo uw melding als calamiteit beoordeeld, verwacht Toezicht Wmo dat u een zelfonderzoek verricht naar de ondersteuning voorafgaand aan de calamiteit en hierover binnen 3 maanden rapporteert. Hierover kunt u meer lezen in de richtlijn zelfonderzoek Wmo. Datum melding Gegevens aanbieder KvK nummer Naam aanbieder Afdeling Straatnaam Huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoonnummer E-mailadres Melding bij bestuurder * Is de calamiteit / geweldsincident gemeld bij de Raad van Bestuur? Ja Nee Gegevens bestuurder Naam bestuurder Telefoonnummer E-mailadres Gegevens melder calamiteit of geweldsincident Naam melder Naam contactpersoon voor afhandeling calamiteit of geweldsincident Organisatie (indien van toepassing) Functie Telefoonnummer E-mailadres Gegevens cliënt Naam Geslacht - Man Vrouw Geboortedatum Straatnaam Huisnummer Postcode Plaatsnaam Welke Wmo dienst / product heeft de cliënt? Welke gemeente heeft de Wmo beschikking afgegeven? Omschrijving calamiteit of geweldsincident Wanneer heeft de calamiteit of het geweldsincident plaatsgevonden? Op welk tijdstip heeft de calamiteit of het geweldsincident plaatsgevonden? Op welke locatie heeft de calamiteit of het geweldsincident plaatsgevonden?: (Straatnaam, huisnummer, postcode en plaatsnaam) Soort calamiteit of geweldsincident Beschrijving van de calamiteit of het geweldsincident Geef hierbij in ieder geval aan: de aard van het incident bijv. (poging tot) suïcide, geweldpleging richting cliënt door…, seksueel misbruik cliënt door… Geef daarbij een chronologische weergave van de gebeurtenis en beschrijf de gevolgen cliënt, zoals letsel (fysiek en/of psychisch, blijvend of niet) opname ziekenhuis, overlijden, overplaatsing. Dader/ andere slachtoffers. Berichtgeving Wie zijn op de hoogte gebracht van de calamiteit of geweldsincident? Opmerking/toelichting Betrokkenheid andere partijen Zijn andere clienten betrokken bij deze calamiteit of geweldsincident? Ja Nee Zijn andere aanbieders betrokken bij deze calamiteit of geweldsincident? Ja Nee Om welke aanbieders gaat het? Melden calamiteit inzake Wmo Bij welke andere instantie(s) naast de gemeente is de calamiteit of het geweldsincident gemeld? Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding instantie toevoegen Veiligheid Is de veiligheid van de betrokken cliënt en anderen gewaarborgd? Ja Nee Indien nee, waarom niet? Op welke wijze is de veiligheid gewaarborgd? Welke maatregelen zijn genomen? Maatschappelijke onrust Is er een kans op maatschappelijke onrust door deze calamiteit of geweldsincident? Ja Nee Welke maatregelen zijn er genomen? Nazorg Is er sprake van nazorg geweest? Ja Nee Welke maatregelen zijn genomen om nazorg te leveren aan cliënt, familie en andere betrokkenen? * Onder Bestuurder dient ook verstaan te worden (afhankelijk van de rechtsvorm van de aanbieder) Raad van Bestuur Raad van Toezicht (mede)Eigenaar Maat (mede)Vennoot Directie
