Meldingsformulier calamiteit of (gewelds)incident Wmo Datum Gegevens aanbieder KvK nummer Naam aanbieder Afdeling Straatnaam Huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoonnummer E-mailadres Melding bij bestuurder * Is de calamiteit / (gewelds) incident gemeld bij de Raad van Bestuur? Ja Nee Gegevens bestuurder Naam contactpersoon Telefoonnummer E-mailadres Gegevens melder calamiteit of (gewelds)incident Naam melder Organisatie (indien van toepassing) Functie Telefoonnummer E-mailadres Gegevens cliënt Welke Wmo dienst / product heeft de cliënt? Welke gemeente heeft de Wmo beschikking afgegeven? Omschrijving calamiteit of (gewelds)incident Wanneer heeft de calamiteit of het (gewelds)incident plaatsgevonden? Op welke locatie heeft de calamiteit of het (gewelds)incident plaatsgevonden?: (Straatnaam, huisnummer, postcode en plaatsnaam) Is de calamiteit of het (gewelds)incident incidenteel of structureel?: - incidenteel structureel Soort calamiteit of (gewelds)incident Beschrijving van de calamiteit of het (gewelds)incident Beschrijving van de feiten, met bijbehorend tijdschema, zodanig dat het verloop van het incident inzichtelijk is voor de lezer. Wat is er gebeurd? Welke gevolgen heeft dit gehad voor de cliënt? Wat was eventueel de aanleding voor de gebeurtenis? Bestaat er een verband tussen de calamiteit en wel of niet geleverde ondersteuning? Berichtgeving Wie zijn op de hoogte gebracht van de calamiteit of (gewelds)incident? Opmerking/toelichting Betrokkenheid andere partijen Zijn andere clienten betrokken bij deze calamiteit of (gewelds)incident? Ja Nee Zijn andere aanbieders betrokken bij deze calamiteit of (gewelds)incident? Ja Nee Om welke aanbieders gaat het? Melden calamiteit inzake Wmo Bij welke andere instantie(s) naast de gemeente is de calamiteit of het (gewelds)incident gemeld? Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding Naam instantie Plaatsnaam Contactpersoon Datum van melding instantie toevoegen Veiligheid Is de veiligheid van de betrokken cliënt en anderen gewaarborgd? Ja Nee Op welke wijze is de veiligheid gewaarborgd? Welke maatregelen zijn genomen? Welke beleidsdocumenten heeft de aanbieder op het gebied van cliëntveiligheid? Hoe zijn/worden deze documenten onder de aandacht gebracht van de medewerkers? Zijn de beroepskrachten op de hoogte van de beroepscodes en hoe die moeten worden toegepast (bijv. meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, privacy e.d.)? Ja Nee Wordt tijdens deskundigheidsbevordering van de medewerkers aandacht besteed aan de (sociale) veiligheid en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de cliënt? Hoe worden medewerkers bewust gehouden van hun eigen gedrag met betrekking tot begeleiding en bejegening? Is cliëntveiligheid een vast punt in het werkoverleg van de medewerkers? Ja Nee Maatschappelijke onrust Is er een kans op maatschappelijke onrust door deze calamiteit of (gewelds)incident? Ja Nee Welke maatregelen zijn er genomen? Nazorg Is er sprake van nazorg geweest? Ja Nee Welke maatregelen zijn genomen om nazorg te leveren aan cliënt, familie en andere betrokkenen? Wat heeft de organisatie specifiek gedaan om ervoor te zorgen dat andere medewerkers / de organisatie kan leren van deze ervaring? * Onder Bestuurder dient ook verstaan te worden (afhankelijk van de rechtsvorm van de aanbieder) Raad van Bestuur Raad van Toezicht (mede)Eigenaar Maat (mede)Vennoot Directie
